Vos coordonnées

· Nom et Prénoms : ……………………………………………………………………….….

· Adresse Postale : ………………………………………..……………………………...

· Téléphone : ……………………………………………………………………….…….

· Fax : ……………………………………………………………………….……….….

· Email : ……………………………………………………………………….…………

· Adresse de contact : Postal: ………………………………………………………………

Téléphone: ………………………………………………………….

E-Mail: ……………………………………………………………..

Votre association

· Nom : ……………………………………………………………………….……...

· Adresse de contact : Postale : …………………………………………………….

Téléphone: ………………………………………………….

E-Mail: ……………………………………………………..

Votre participation au Congrès de Johannesburg

· Je désire participer aux deux journées de Conférence (24-25 avril) : m oui m non

· Je désire participer à l’atelier n°. (26-30 avril)

m1 m2 m3 m4 m5 (cochez le n° de l’atelier choisi).

· J’envisage d’arriver le………………… et de repartir le ………………..

· Quelles sont vos attentes par rapport à ce congrès

………………………………………………………………………………………………

· Votre domaine d’engagement après la formation (dénomination, groupe ou mouvement, adresse)

………………………………………………………………………………………………

Fait à ……………………………………. Le …………………………………………..

Signature : ………………………………….

Modalités d’inscription

· Les fiches d’inscriptions doivent être envoyer à l’adresse suivante au plus tard fin février 2004.

Adresse Postale : Aude TAMPE – Collège VOGT – BP 765 – Yaoundé - Cameroun

Téléphone : 00 237 995 72 75

· Le coût de participation : variable en fonction des options choisies

	Dates	Prix unitaire	Nombre	Total ligne
Option « Conférences »	24-25 avril	230 US$
Option « Ateliers »	26 – 30 avril	230 US$
Option complète « Conférences + Ateliers »	24 – 30 avril	420 US$
Journée additionnelle		35 US$
			TOTAL

Le montant de participation est à verser sur le compte………

Les prix sont réduits de 20 %pour ceux qui s’inscrivent avant le 31 décembre 2003 !

· Si vous souhaitez de plus amples informations, contactez :

Adresse Postale : Aude TAMPE – Collège VOGT – BP 765 – Yaoundé - Cameroun

Téléphone : 00 237 995 72 75