Les résultats prometteurs des nouvelles techniques chirurgicales développées en NaProTechnologie.
Docteur Almut Hefter,
Chirurgien gynécologue consultant en NaProTechnologie®,
Allemagne.
La restauration d'une anatomie normale du petit bassin fait partie du concept de la NaProTechnologie®.
La fertilité est altérée :
- en cas d'adhérences, spécialement au niveau des annexes, des ovaires et des trompes
- en cas d'endométriose
- en cas de fibromes, selon leur taille et leur localisation
- en cas de kystes ovariens ou d‘ovaires polykystiques.
- en cas d'obstruction tubaire
- en cas d'anomalies de l'utérus
La restauration d'une anatomie normale nécessite dans ces cas une opération, soit par laparotomie, soit par cœlioscopie ou hystéroscopie.
En chirurgie gynécologique conventionnelle, de nombreuses opérations sont possibles.
Qu’apporte de plus la NaProTechnologie® ?
Autrement dit, quelles sont les différences entre une chirurgie conventionnelle et les techniques utilisées par le Dr. Hilgers dans le cadre de la NaProTechnologie® ?
Je les observe dans deux domaines :
1) L'attention aux détails :
Le Dr. Hilgers prend au sérieux la plus petite anomalie ou pathologie et l'élimine - même si elle n'a l'air de rien ou si son influence sur la fertilité n'est pas évidente (par exemple des kystes paratubaires, le plus minuscule point d'endométriose, des adhérences très fines autour d'une trompe qui la gênent un tout petit peu dans sa mobilité...)
C’est donc une différence fondamentale d'attitude : il faut vraiment vouloir travailler ainsi car cela demande plus de temps et d’énergie. Les interventions ne sont pas rapides…
2) L'utilisation déterminée des techniques de prévention des adhérences :
Chaque opération comporte le risque de formation d'adhérences. Après une laparotomie, des adhérences se forment dans 50 à 100% des cas, et après une cœlioscopie, dans 40% des cas minimum. Le risque augmente avec la taille du traumatisme quand on opère les ovaires, avec la présence d'une endométriose, d'une inflammation ou d'une infection.
Il n'y a pas une technique qui à elle seule puisse éviter de manière sûre la formation postopératoire des adhérences mais, en combinant plusieurs d’entre elles, les techniques de prévention des adhérences peuvent être très efficaces.
Le Dr. Hilgers utilise tous les moyens possibles pour empêcher la formation des adhérences :
- il évite tout traumatisme, même les microtraumatismes. Par exemple, il n'utilise pas de grandes compresses pour écarter l'intestin mais des "ballons". Il ne tamponne pas le sang avec des compresses mais il utilise une méthode de rinçage. Il rince aussi constamment l'abdomen pour conserver l'humidité. Il utilise des instruments microchirurgicaux, des fils fins et inertes pour entraver le moins possible le processus de cicatrisation.
- il réalise délicatement les hémostases et élimine tous les restes de sang très soigneusement à la fin de l'opération.
- il réalise des barrières chirurgicales là où c'est nécessaire.
Toutes ces techniques ne sont pas nouvelles en tant que telles, mais la différence vient de la cohérence et de la détermination avec lesquelles le Dr. Hilgers les utilise. Et il obtient par là des résultats remarquables.
Je vais vous présenter les résultats qu'il obtient avec ses opérations pour enlever les grosses adhérences. Ces résultats ont été publiés dans le Journal of Gynecologic Surgery en 2010[1].
Avec les méthodes conventionnelles, il est habituellement assez frustrant d'ôter des adhérences parce que dans 85% des cas, elles se reforment tout suite - en 7 jours - après l'opération. A titre d’illustration, je vous présente quelques chiffres de ma propre thèse[2] : il s'agissait de patients opérés par cœlioscopie – considérée comme moins traumatique - pour enlever des kystes ovariens. Dans un petit sous-groupe, on a enlevé un kyste d'un côté et des adhérences, légères à graves, des deux côtés. Le résultat était que d'un côté, les adhérences se sont reformées à 91%, et de l'autre côté à 71%. Et le score d'adhérence, selon l’American Fertility Society (AFS)[3], a peu changé :
- de 17,5 à 16,8 d'un côté,
- de 11,5 à 12,6 de l'autre côté,
- des deux côtés ensemble: 29,0 à 29,4.
C'est la réalité quotidienne si on n'utilise pas les techniques anti-adhérences…
Dans les 25 dernières années, le Dr. Hilgers a opéré beaucoup de patientes avec des adhérences modérées à graves qui diminuaient leur fertilité. Le score d'adhérences selon AFS pour les deux côtés ensemble était en moyenne à l'entrée supérieur à 33, et pour obtenir un score de plus de 32, il faut avoir des adhérences denses (pas seulement de fines voiles) pour plus de la moitié des ovaires et des trompes. Ce score d'entrée n'a pas changé au cours des années. Les patientes ont été opérées par laparotomie et ont eu une cœlioscopie 10 jours après. C’est ce qui était proposé il y a quelques années pour enlever les adhérences déjà reformées avant qu'elles ne se solidifient totalement.
La technique du Dr Hilgers a évolué au cours des années. Il y a trois phases bien distinctes :
Phase 1: Au début, de 1987 à 1993, il met en pratique les principes de base qui permettent d’éviter la survenue d’adhérences :
- hémostase soigneuse lors de l'ouverture de la paroi abdominale et avant la fermeture de l'abdomen.
- rinçage fréquent. Vérifications répétées de ce que le site opératoire reste bien mouillé. Addition de cortisone et d'héparine au rinçage.
- utilisation d'instruments microchirurgicaux, parfois du laser.
- utilisation de fils inertes et d’une technique de suture tournée vers l'intérieur pour obtenir une surface lisse des organes.
Avec ces techniques, le Dr Hilgers est parvenu à réduire les adhérences de moitié. C'était déjà un bon résultat, mais il n'en était pas pleinement satisfait.
Phase 2 : A partir de 1994, il change deux choses en plus : il remplace les grandes compresses par des gants lisses, remplis d'eau pour repousser l'intestin sur le côté. Et en fin d'opération, il recouvre l'utérus, les trompes et les ovaires avec une membrane GoreTex qui est enlevée 10 jours plus tard par cœlioscopie. Une amélioration considérable est obtenue : il ne reste que des adhérences très légères à 10 jours.
Phase 3: Ce résultat a pu encore être amélioré. Dès 2005, il utilise un gel, CoSeal, qu'il applique à la surface des organes avant d'y fixer la membrane GoreTex. Depuis, chez la plupart des patientes, les adhérences ne se reforment pas malgré la lourdeur de l'opération.
Dr. Hilgers utilise ces méthodes de prévention des adhérences pour chacune de ses opérations, pas seulement quand il enlève des adhérences. Cela lui donne la possibilité d’enlever toute lésion pathologique, sans craindre la formation ultérieure d'adhérences, même lors d'une opération prolongée.
Un deuxième exemple concerne la chirurgie des ovaires polykystiques. Dans des années soixante, on pratiquait une opération dénommée "excision en coin" qui restaurait assez bien une fonction normale de l'ovaire avec des cycles spontanés et permettait d’obtenir une grossesse dans 66% des cas. Mais on a abandonné cette procédure à cause de la formation fréquente d'adhérences. On a remplacé cette opération par la stimulation des ovaires au Clomifène, qui donne des grossesses dans 35% à 50% des cas. Et si on pratique une stimulation dans le cadre de la FIVETE, on obtient 25% de grossesses par cycle. Mais avec ces deux options, la pathologie de base n’est pas guérie. Ce n'est pas le concept de la NaProTechnologie qui cherche à traiter la cause et pour cela propose l'opération des ovaires polykystique. Le dr. Hilgers favorise l'excision en coin. Une alternative est le drilling ovarien (qui est plus facile à faire par cœlioscopie mais comporte un risque de formation d’adhérences) : le Dr. Boudineau nous en a déjà donné un exemple.
En novembre 2012, je suis allée aux Etats Unis pour observer pendant une semaine le Dr. Hilgers en salle opératoire. Je voulais savoir si sa manière d'opérer m’était accessible. Parce que chez les chirurgiens, il y a de bons pianistes et il y a des pianistes d'exception. Mon ancien maître de thèse, le Dr Keckstein, est un de ces pianistes d'exception. Même en m'exerçant beaucoup, je ne pourrais jamais atteindre son niveau - parce que je suis une pianiste ordinaire.
Mais les pianistes d'exception ont aussi des adhérences (il suffit de voir les résultats donnés dans ma thèse) !
Et j'ai vu que le Dr Hilgers est un bon chirurgien mais qu’il n’est pas un pianiste d'exception.
Non, la différence, c’est sa détermination à supprimer tous les obstacles à la fertilité – et si besoin, pour y arriver, de passer de nombreuses heures en salle d'opération. Il veut vraiment obtenir les meilleurs résultats pour ses patientes et il est prêt à aller jusqu'au bout.
Ses résultats sont donc accessibles à d'autres chirurgiens bien formés – à condition qu'ils soient eux aussi prêts à s'investir avec la même détermination et qu'ils en prennent les moyens.
En conclusion, je laisse la parole au Dr Hilgers :
"La NaProChirurgie... est une technique chirurgicale qui a besoin de la patience de l'opérateur et d’une détermination dans l'attention aux détails. Ces procédures chirurgicales sont en général plus longues que celles auxquelles le gynécologue est habitué." [4]
Je vous remercie de votre attention.